一文总结：COVID-19与心血管疾病
近日，著名心血管期刊《Circulation》刊登了一篇综述《Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Cardiovascular Disease》，全面总结了COVID-19与心血管疾病相关的研究发现，想要系统了解COVID-19与心血管疾病，不要错过这篇文章。
原文链接：
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046941
有心血管病史的患者
感染COVID-19
一项来自武汉的191例COVID-19患者队列中，48％的患者合并有基础疾病（死亡患者中为67％），30％患者合并有高血压（死亡患者中为48％），19％患者合并有糖尿病（死亡患者中为31％）、8％患者合并有冠心病（死亡患者中为13％）。
另一项针对138例住院COVID 19患者的研究中，结果相似：46％的患者合并有基础疾病（ICU患者中为72％）。合并具体疾病的情况：高血压 31％（ICU患者：58％），冠心病 15％（ICU患者：25％），糖尿病 10％（ICU患者：22％）。
在1099例COVID-19门诊和住院患者队列中，24％患者存在合并症（需要插管或死亡患者中为58％），15％有高血压（插管或死亡患者：36％），7.4％有糖尿病（插管或死亡患者：27％），2.5％有冠心病（插管或死亡患者：9％）。
来自国家卫健委（NHC）的一项数据显示，35％的COVID-19患者合并有高血压，17％有冠心病。最近一项针对中国8项研究进行的Meta分析中，共纳入了46248例感染患者，结果显示最常见的合并症是高血压（17±7％，95％CI 14-22％）和糖尿病（8±6％，95％CI 6-11％）。
目前尚不清楚这些相关性的机制。可能是CVD在年纪较大、免疫系统功能受损、ACE2水平升高的人群中更普遍，也可能是有CVD的人对COVID-19更易感。
COVID-19和心肌损伤
在中国早期COVID-19病例中就观察到心肌损伤的情况，证据为心肌生物标志物的升高。在对武汉市138例COVID-19住院患者进行的研究中，整体患者中有7.2％存在心脏损伤，表现为高敏肌钙蛋白I [hs-cTnI]升高或ECG/超声心动图异常，需要入住ICU的患者中有22%存在心肌损伤。
来自国家卫健委的一项报告显示，没有CVD病史的患者中约有12%在住院期间肌钙蛋白水平升高或出现心脏骤停。值得注意的是，死亡患者中有46%患者hs-cTnI升高，而幸存者中这一比例仅为1％。
COVID-19患者心脏损伤的确切机制尚不清楚。一种潜在的机制是通过ACE2介导的心肌受累。小鼠模型表明，SARS冠状病毒的肺部感染也造成了ACE2依赖性心肌感染。在多伦多的SARS患者中，35％的尸检结果显示心脏中存在SARS冠状病毒RNA。其他研究表明COVID-19相关的心脏受累包括由T辅助细胞亚型之间的反应失衡介导的细胞因子风暴，以及缺氧诱导细胞内钙过量，导致心肌细胞凋亡。
COVID-19大流行期间的
心脏移植患者
既往研究显示，在SARS和MERS流行期间，移植患者的症状与普通人群是相似的。在当前的COVID-19大流行中，有一项病例报告描述了湖北两名心脏移植患者感染后的临床病程。两名患者均发热，进行了实验室检查和CT扫描，与非免疫抑制的人表现相似，双肺呈毛玻璃样混浊。一例患者的病情相对较轻，而另一例则需要住院和吸氧。两例患者均存活，并接受了抗生素和抗病毒药物治疗，而病情较重的患者需要停止免疫抑制剂，接受甲泼尼龙和IVIG治疗。
一项对武汉市87位心脏移植者的调查显示，在常规预防措施下，SARS-CoV-2感染的风险不会增加，但这一点还需要在更大的人群中进行证实。此外，我们并不了解移植患者与非免疫抑制人群相比，疾病严重程度或持续时间是否会存在差异。
疗法上的进展
目前，预防是针对COVID-19的最佳策略。针对SARS-CoV-2的疫苗和单克隆抗体正在研发中，此外，针对其他适应证的药物治疗COVID-19的疗效也在试验中。
重组人ACE2（APN01）于2010年研发，从机制上可以防止病毒感染并预防急性肺损伤。在急性呼吸窘迫综合征的II期研究中，已被证明安全性良好，可降低血管紧张素II和IL-6的水平，目前正在进行针对COVID-19重症患者的临床试验。
丝氨酸蛋白酶抑制剂甲磺酸卡莫司他已在日本获批用于慢性胰腺炎和术后反流性食管炎，已有研究显示出其可阻断TMPRSS2活性并抑制SARS冠状病毒进入细胞。该疗法耐受性良好，已有学者提出利用该药物防止SARS-CoV-2突触蛋白活化，从而防止病毒进入细胞并控制感染。
瑞德西韦是一种广谱抗病毒药物，可作为核苷酸类似物来阻断RNA复制。它最初用于治疗埃博拉，已被证明可降低SARS-CoV-2的体外活性，灵长类动物研究表明，可预防和缓解MERS-CoV的严重程度。在先前的试验中已证明其安全性，目前正在中国和美国进行临床试验。
体外实验证明，氯喹（抗疟疾药物）和羟氯喹（治疗类风湿关节炎或系统性红斑狼疮）可阻断SARS-CoV-2进入细胞，这些药物的临床试验正在进行中。
体外实验证明，HIV药物蛋白酶抑制剂洛匹那韦/利托那韦联合用药可降低SARS-CoV的体外活性，与利巴韦林联用，可改善SARS患者的临床结局。尽管有研究报道称其成功治疗COVID-19患者，但第一项随机对照试验并未显示出对COVID-19重症住院患者的明显获益。（详见：NEJM发布中国最新研究成果：洛匹那韦-利托那韦治疗Covid-19重症患者疗效不显著）
也有医生使用了针对流感的抗病毒药物（奥司他韦和阿比多尔），但还没有临床疗效数据的发布。另一种流感药物favipiravir，因其抑制RNA聚合酶也被认为很有希望，并且正在中国进行临床试验。其他治疗策略还包括干扰素和恢复期血清。
Tocilizumab和sarilumab是用于治疗类风湿关节炎的IL-6受体拮抗剂。对于出现细胞因子风暴或继发性噬血细胞性淋巴细胞增多，IL-6、铁蛋白、d -二聚体和hs-cTnI水平显著升高的COVID-19患者，这可能是潜在的治疗方法。已有Tocilizumab成功用于严重COVID-19患者的报道，并且临床试验也正在进行中，sarilumab的试验刚刚在美国启动。
总结
COVID-19已造成了全球大流行，合并心血管疾病在COVID-19患者中很常见，这类患者的死亡率也较高。但是，尚不清楚心血管合并症是COVID-19死亡的独立风险因素，还是由其他因素（例如年龄）所介导。超过四分之一的危重病例合并心肌损伤。有许多有前景的治疗方法正在进行临床试验，但至今尚无证实临床疗效的结果公布。
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